插管後過度充氣的氣囊

Vorobeichik et al. Anesthesiology 2017 (PAP)

"最可靠的還是例行性的漏氣測試或壓力計監測，如果只是依靠專家的手感反而容易過度充氣。"

這是一組5歲小孩的心臟核磁共振攝影。機敏的麻醉醫師，一定會發現怎麼中間的氣管被撐了開來。前後左右都是，一整段被撐開了。

撐開的地方正好是擺置氣管內管氣囊(cuff)的地方。這個氣囊主要用來填充呼吸用的氣管內管和原來氣管之間的間隙，全身麻醉狀態下若有正壓呼吸的需要，我們在這個氣囊充填空氣，讓正壓呼吸給予的換氣量不致外漏。若有使用吸入性麻醉藥物，這類麻醉氣體就不會漏出來，污染整個手術室，讓大家昏昏沈沈的。

看似簡單的氣囊，若是過度充填壓力過大，就可能對氣管內的黏膜造成壓瘡傷害，手術後患者抱怨喉嚨痛，聲帶受傷，或是拔管後的哮喘(stridor)，一部份的原因就是因為氣囊過度充氣的壓力傷害。嚴重的程度當然和壓力的大小，時間的長短有關。當然患者黏膜局部組織灌流壓力也有關係；低血壓，組織水腫，那就可能會更糟糕了。

成年人最好保持氣囊在25-30 cm H₂O的狀態，小孩子可能低一些，在15-20 cm H₂O較適合。認真來說，要塞多緊，和呼吸的順應性有關，正常的情況下，15-20 cm H₂O的正壓呼吸壓力就足夠了，之前說只要不漏氣就好，那氣囊和氣管緊到到這個程度也就差不多了。

照片裡的氣囊壓力是30 cm H₂O，和氣囊上下的氣管內壁相對照，很明顯地被撐開來，然後整個內壁變薄了。這樣的結果不難理解，作為麻醉醫師，應該算是最常打氣管內管氣囊的醫師，也常常互相提醒不要打太飽。雖然如此，我們還是常常會只依靠個人手感，摸摸pilot balloon來決定打多少空氣到氣囊裡。若認真拿壓力計(manometer)來測量對照，管子不會漏氣，但麻醉醫師可能就會漏氣了。

也曾經遇過手術醫師開刀開到一半，透過內視鏡在電視上看到鼓漲起來的支氣管，告訴我氣囊打太漲了。也是一樣的意思。但是透過核磁共振，清清楚楚地看到被氣囊撐開的氣管節段，還有壓得扁扁的氣管內壁，還是很震撼，提醒我們氣囊不要打太飽。

怎麼知道沒有充氣過頭了？最可靠的還是例行性的漏氣測試或壓力計監測，如果只是依靠專家的手感反而容易過度充氣。這張照片就是最清楚的提醒。