20201007林士涵NA國考分析

綁的外科口罩較有效！

 

2020年初武漢肺炎剛開始的時候，口罩一下子變成最搶手的東西，政府迅速成立口罩國家隊，一方面國家管控確保醫療物資充足，保衛第一線的醫護人員，另一方面搭配實名制的配售，每個國人都能保有最起碼的需求。

 

天佑台灣！隨著歐美相繼淪陷變成流行疫病區域，如何在有效的資源下達到最大的防護效果，也變成一件極為重要的工作。JAMA Internal Medicine在8月份刊出的口罩研究[1]，在疫情當中，提供了充分的資訊。

 

面對COVID疫情，各種不同的口罩選擇，防護效果的差異為何呢？重點如下：

 

戴在臉上的口罩，最好的還是N95口罩

1.    效期內的N95自然有>95%的微粒子過濾效率(particle filtration efficiency, PFE)。如果慘到醫院只剩過期的N95可用，或一週只能發一個N95，只要口罩的塑膠綁帶還完整，或者使用過後的N95口罩拿到標準的環氧乙烷或雙氧水消毒（醫院都有的EO消毒滅菌），依然都還有>95%的過濾率。

2.    戴N95口罩的時候很強調要挑到自己最適合的尺寸，要吸氣吐氣做密合度測試。如果真拿不到適合自己的尺寸，過大過小的N95口罩，過濾率自然差一點，但真得只差一點而已，過濾率都還有90%到95%。

 

外科口罩，綁得較有效！

3.    外科口罩有分綁帶式和耳掛式兩種。 綁帶式的口罩戴上和脫下較複雜，但因為密合度較高，過濾率仍高達71.5%，不像耳掛式的口罩，低到只剩38.1%。

4.    抬頭、低頭或轉頭的姿勢時，多少還是會有一些連動影響到口罩的密合度，大致上來說，綁帶式的口罩穩定度還是比較高，雖然低頭閱讀的姿勢可能會增加一點點漏風的程度。比較特別的是，女生使用耳掛式的口罩，過濾率只剩下26.5%，比男生使用耳掛式口罩(39.7%)還低，這在綁帶式口罩是沒有這個性別差異的。

 

平常在工作的時候，醫院幾乎都是提供綁帶式的外科口罩；而市面上販售的，也許是考慮到便利性，以耳掛式的口罩為主。疫情後口罩管制，有一陣子醫院內也只能拿到耳掛式的口罩。由於戴上拿下方便，也較易收納，也有同事會特別想要拿自己分配到的綁帶口罩去和別人交換耳掛式口罩。做為主管，在知道這個研究之後，馬上拜託護長跟醫院請領的時候，特別要求要拿綁帶式的口罩回來發給同仁使用。這在單位內還是引起了一陣不小的抗議。然而，醫院發配的東西是為了保障員工的工作安全，尤其麻醉科在開刀房處理很多氣道相關問題，更是高暴露風險的族群，因此隨著疫情的變化和特殊案例發生時，在些許的不便和安全預防之間，仍須有所兼顧。

 

那耳掛式口罩真有那麼糟嗎？那要看用在什麼用途。其實一般民眾搭公車或集會場合，40%左右的過濾率已經很棒了。口罩不單是隔絕外面的病菌進來，對於潛在的傳染者，若能帶好口罩，也能減少病菌散播在外的距離與數量。

 

在防疫期間，保持適當的社交距離、勤洗手仍然很重要，不論綁帶或耳掛，也都要盡量帶好，增加口罩和臉部的密合度，才能發揮最大的防護效果。

 

引用文獻

1. Sickbert-Bennett EE, Samet JM, Clapp PW et al. Filtration efficiency of hospital face mask alternatives available for use during the COVID-19 pandemic. JAMA Intern Med 2020.

在MedCalc中重新調整類別變項顯示名稱與順序

洪明輝醫師

  

玩了一陣子的Postcrossing，我把從歐洲寄來的明信片依照國家別做了一個簡單的整理。資料長這樣子，寄出的國家各有兩個字元的編碼，例如FR代表法國，但是O則是大雜燴的沒被編到的其他國家集合。

我想要用一張圖表示我收到的明信片最常來自那三個國家？

從指令列開始：Statistics/Crosstabs/Frequencies bar chart…，透過下列的對話框，可以得到預設的頻率直方圖。

預設的直方圖有一些小瑕疵，所以稍微做點編輯加工。

因為國家編碼的緣故，圖片其實不易閱讀，而且MedCalc軟體的預設組類別順序，會依照字元A to Z的順序排列，所以可以看到大雜燴的其他國家，左邊有代表挪威的NO，右邊是代表瑞典的SE。我們可以透過將類別變數個別標籤的編輯，用Lable來取代Value的呈現方式。這個時候，如果要同時保留圖片上X軸國家別仍有字母A to Z的依序原則，需要手動依照Lable的字母順序重新調整1到5的先後順序。

調整完後，再重新出一次頻率的直方圖，就會得到下面這張圖。

到這裡，希望一眼就看出最多明信片的前三名國家，所以如果能夠依照頻率高低，依據排列下來，應該會是比較理想的選擇。所以回到上一個步驟的手動排序，只要調整1到5的順序改為Germany-Sweden-Norway-France-Other，再重新出一次頻率直方圖。

這張圖，應該一眼就可以看出來左邊三個，就是頻率最高的前三個國家了。

後記：

1. 預設的出圖minor tick設定值為1，在預設的圖形上代表0.5的數值，但我應該不會收到半張的那種明信片吧！所以調整為0比較合理。
2. 保留Grid，方便對Y軸次數值。如果取消Grid顯示，畫面會更清爽。各有考量。
3. X軸的Country似乎是多餘的了。

Missing arrow, missing tracheal bronchus

上面這張圖片引用自Asian Journal of Anesthesiology 2017;55:87-88. 吸引我的是tracheal bronchus。由於我們越來越常使用bronchial blocker應用在胸腔手術的單肺隔離，所以針對right main bronchus的變異，就變得比較關注許多。我認定的right main bronchus abnormality有三種，依據和carina相對的距離分類：太靠近的(< 1 cm)、沒有的(carinal trifurcation)，高過的(tracheal bronchus)。這些情況，使用bronchial blocker堵塞右側不呼吸，都變得困難許多。

但這裡不詳談tracheal bronchus在臨床上的意義了。文章裡說有一條supernumerary tracheal bronchus通到apical segment of right upper lobe，圖說有一個箭頭(arrow)，我遍找不著。

找到正式文章刊出前的accepted manuscript，那個消失的箭頭，給遺忘在word檔裡了。

看出來了嗎？在原來manuscript的word檔裡，figure和figure legend是放在一個兩欄一列的表格裡的，我們還可以清楚地看到表格的格線，然後Figure 1圖檔被插入左邊的格子裡。我猜想manuscript裡的箭頭就是一個插入箭頭圖形的結果，因此在manuscript上面看起來效果來不錯，但因為沒有和原始的Figure 1圖檔合併在一起，所以可能在出版社編輯的階段，只放上Figure 1的圖檔，自然就沒有箭頭了。

投稿時圖檔上的標示一直是很令人頭大的一件瑣碎的工作，之前還試過像Photoshop那樣複雜的軟體，花了不少冤枉時間。其實很簡單的作法就是把圖檔貼到Powerpoint上，然後可以在投影片上增添任何想要的標示或文字，大小，顏色也都很方便調整，最後將投影片輸出成影像檔，很簡單的幾個步驟，就可以變成符合投稿格式和出版用的圖檔。

像這篇manuscript的作者直接在word檔上編輯標示，大概給reviewer審稿用還可以，但是到了出版社編輯後就露餡了。至於這個結果，出版社的編輯應該不是很用心檢查疏漏，而作者也有最後校對的責任(proofreading)。

插管後過度充氣的氣囊

Vorobeichik et al. Anesthesiology 2017 (PAP)

"最可靠的還是例行性的漏氣測試或壓力計監測，如果只是依靠專家的手感反而容易過度充氣。"

這是一組5歲小孩的心臟核磁共振攝影。機敏的麻醉醫師，一定會發現怎麼中間的氣管被撐了開來。前後左右都是，一整段被撐開了。

撐開的地方正好是擺置氣管內管氣囊(cuff)的地方。這個氣囊主要用來填充呼吸用的氣管內管和原來氣管之間的間隙，全身麻醉狀態下若有正壓呼吸的需要，我們在這個氣囊充填空氣，讓正壓呼吸給予的換氣量不致外漏。若有使用吸入性麻醉藥物，這類麻醉氣體就不會漏出來，污染整個手術室，讓大家昏昏沈沈的。

看似簡單的氣囊，若是過度充填壓力過大，就可能對氣管內的黏膜造成壓瘡傷害，手術後患者抱怨喉嚨痛，聲帶受傷，或是拔管後的哮喘(stridor)，一部份的原因就是因為氣囊過度充氣的壓力傷害。嚴重的程度當然和壓力的大小，時間的長短有關。當然患者黏膜局部組織灌流壓力也有關係；低血壓，組織水腫，那就可能會更糟糕了。

成年人最好保持氣囊在25-30 cm H₂O的狀態，小孩子可能低一些，在15-20 cm H₂O較適合。認真來說，要塞多緊，和呼吸的順應性有關，正常的情況下，15-20 cm H₂O的正壓呼吸壓力就足夠了，之前說只要不漏氣就好，那氣囊和氣管緊到到這個程度也就差不多了。

照片裡的氣囊壓力是30 cm H₂O，和氣囊上下的氣管內壁相對照，很明顯地被撐開來，然後整個內壁變薄了。這樣的結果不難理解，作為麻醉醫師，應該算是最常打氣管內管氣囊的醫師，也常常互相提醒不要打太飽。雖然如此，我們還是常常會只依靠個人手感，摸摸pilot balloon來決定打多少空氣到氣囊裡。若認真拿壓力計(manometer)來測量對照，管子不會漏氣，但麻醉醫師可能就會漏氣了。

也曾經遇過手術醫師開刀開到一半，透過內視鏡在電視上看到鼓漲起來的支氣管，告訴我氣囊打太漲了。也是一樣的意思。但是透過核磁共振，清清楚楚地看到被氣囊撐開的氣管節段，還有壓得扁扁的氣管內壁，還是很震撼，提醒我們氣囊不要打太飽。

怎麼知道沒有充氣過頭了？最可靠的還是例行性的漏氣測試或壓力計監測，如果只是依靠專家的手感反而容易過度充氣。這張照片就是最清楚的提醒。

最慢的麻醉鐵人

成為麻醫 On being an anesthesiologist

關於麻醉的工作與學習，我想說的故事與反省，彙整於此。